作 者
洪文元 台北市立萬芳醫院家庭醫學科住院醫師
李鴻科 台北市立萬芳醫院家庭醫學科總醫師
林英欽 台北市立萬芳醫院家庭醫學科主治醫師
前 言
掉髮是女性常見的困擾，也是門診中常見的問題之一，由於女性掉髮的種類及原因眾多，而且對女性的自尊、身體形象、心理層面有非常重大的影響，因此基層醫師對女性掉髮應有完整性的概念，以協助病人找出病因，並做適度處理。
頭髮的正常生長
正常頭皮裏大約有十萬根頭髮，其中約有90-95%的毛囊處於生長期（anagen phase），5-10%處於休眠期（telogen phase），小於1%處於退化期（catagen phase），而正常情況下每天平均會掉髮約100根，若超過300根，則稱為禿髮或禿頭，需進一步探究原因。
女性掉髮的種類與盛行率
掉髮可簡單區分為毛囊受損及毛囊正常但毛髮生長週期異常兩種。
其中雄性禿是女性掉髮最常見的原因，其他還有圓禿、休眠期禿、瘢痕性禿及外傷性禿等。
根據美、英、韓三國的研究結果顯示，女性掉髮的盛行率和年齡有關，特別在50歲以上的婦女更是明顯。其中英、美的研究指出女性掉髮的盛行率在30歲以下婦女中約占3-6%，而在70歲以上的婦女則高達29-42%；韓國的研究相較於兩國而言，盛行率則較低，這似乎表示種族的因素與掉髮也有相關性。
女性掉髮的病因
根據掉髮的種類不同，原因也各不相同：
毛囊正常下的掉髮
1.雄性禿
由於頭皮毛囊含有雄性素接受器，當雄性素 (dihydrotestosterone,DHT)存在時，會啟動縮短毛髮生長期的基因，毛囊因此而萎縮變小。而經過一連串的生長周期後，毛囊越來越小，產生較短細的柔毛，取代了原有毛髮，雄性禿的婦女頭髮會出現廣泛的稀疏現象，而且以額、頂部位最為明顯。
然而雄性禿的婦女卻未必有較高濃度的雄性素，她們有可能具有較高的5α-reductase（可將testosterone轉換成DHT）或較多的雄性素接受器、較低濃度的cytochrome P450（可將testosterone轉換成estrogen），其他常見的女性雄性禿原因如表一。
就雄性禿的婦女而言，她們大多有正常月經週期、生育力及內分泌功能，因此，廣泛的荷爾蒙檢查是不必要的。相反地，若經期不規則、突發性的大量掉髮、多毛、或青春痘復發，則內分泌功能的評估是必要的。此時，total testosterone, free testosterone, dehydroepiandrosterone sulfate 及prolactin等項目都應檢查，以評估其病因。
2.圓禿
由自體免疫反應所引起的斑塊狀掉髮，發生原因和人類白血球抗原第二型有強烈相關，通常以無症狀、界限清楚、非瘢痕性禿髮的單一卵圓形斑塊或多個融合性斑塊呈現。嚴重程度從小禿斑到整個頭髮掉光都有可能，所謂的“驚嘆號 ”頭髮便是此種圓禿的特殊標記，常位於病灶斑塊的周邊，是判斷時精確度高的徵候之一。
圓禿的發生率約占所有人口的2%，男女比例相當，可出現在任何年齡層，但在小孩及年青人較常見，疾病的過程常是自行緩解和自行復發。
圓禿雖然常見於健康人身上，但在併有異位性疾病、甲狀腺疾病、白斑症的病人身上也很常見。
3.休眠期禿髮
因某些因素使正常生長期的毛囊轉變成休眠期為主的分佈，造成廣泛掉髮的情況時，稱為休眠期禿。常見原因如表二，其中以壓力最常見。
通常在成因開始後2-4個月發生，而且可持續數月之久。若懷疑休眠期禿髮，應該要問清楚完整的病史，以作為鑑別診斷。
毛囊受傷下的掉髮
1.瘢痕性禿髮
這是因頭皮和毛囊受傷所導致的掉髮，除了禿斑外，頭皮也常有不正常的外觀，甚至可見紅斑伴隨脫屑或膿出現。
瘢痕性禿髮常和感染（如梅毒、結核病、愛滋病、疹等）、自體免疫疾病（如紅斑性狼瘡）、Sarcoidosis、頭皮外傷、放射線治療有關。如果成因不明的話，可作生檢切片協助診斷，切片下通常可見毛囊有淋巴球浸潤、毛囊破壞、表皮萎縮、真皮硬化等現象。
2.外傷性禿髮
因為暴力、美髮而傷及毛囊所致。如用外力、髮箍、捲髮器、化學洗染劑等皆會傷及毛囊，頭皮檢查時常見短叉毛、毛囊炎及瘢痕的情形。
3.拔毛癖
外傷性禿的另一個原因是來自不自主的衝動，反覆地想拔除自已的毛髮，此種強迫性行為常是壓力所引起的反應，女性比男性多，小孩比大人多，通常不易治療，常需藥物，尤其是抗憂鬱劑及行為療法來協助處理這類掉髮。
女性掉髮的診斷
因為掉髮的種類及原因各不相同，有必要加以鑑別診斷，找出真正的原因，方能有助於後續的治療(圖一)：
病史詢問
詳細的病史詢問可幫助了解掉髮的原因，內容應該包括掉髮持續時間、掉髮型式、髮根處頭髮是否分叉或脫落，以及脫落或稀疏的情況是否增加等。此外病患的飲食、藥物使用、過去及現在的病史、禿髮的家族史等，皆是重要的線索。
理學檢查
對於掉髮女性的檢查，可分為三部分：
-
頭皮是否泛紅、脫屑或發炎。
-
評估頭髮的密度和分佈情形。
- 檢查髮幹的直徑、長度、外形及彈性，其中拉扯試驗是評估掉髮的簡易方法。作法是將60根頭髮以拇指、中指及食指從髮根頭皮處，緊密握住並溫和地拉扯，如果有 6根（10%）以上的頭髮被拉扯掉則為陽性，代表可能有主動掉髮的情形。值得注意的是患者在做此試驗前24小時不可洗頭髮。
倘若經由病史詢問及理學檢查仍無法作出診斷的話，就需進一步做選擇性的實驗室檢驗，甚或切片檢查。
女性掉髮的治療
雄性禿：
1.Minoxidil（Rogaine）：
此為目前最常用於治療雄性禿的外用藥物，特別是2%Minoxidil。此藥有三種方式來影響毛囊，一是增長毛囊在生長期的時間，二是“喚醒”退行期的毛囊，三則是使實際毛囊增大。
用法是一天使用二次，使用前頭皮須乾燥，使用後則須將雙手洗淨，以免接觸身體其他部位而產生不必要的副作用。此外，Minoxidil在藥品懷孕分級上被列為C級，對於育齡期的婦女並不推薦使用。
主要的副作用是產生多毛症（hypertrichosis）。使用2% Minoxidil的婦女中有3-5%會有顏面多毛症產生，而使用5% Minoxidil的女性則有大於5%會產生此副作用。但是在停藥一到六個月後，此副作用會減輕，自然消失。
其他副作用則為皮膚刺激，發生紅腫、搔癢現象，這些情形皆需明確告知病人，以免產生困擾。
2.女性素（exogenous estrogen）：
過去常用於治療雄性禿，現在則因Minoxidil療效較佳，已較少使用。但如患有雄性禿且具生育力婦女須服用避孕藥時，則最好選擇含最少量androgenic progestin的藥丸，例如：norgestinate, norethindrone, desogestrel 或ethynodiol diacetate等藥。
3.Finasteride（Proscar）：
此藥為5α-reductase的競爭性抑制劑，可阻止 testosterone轉成dihydroxytestosterone，以前用於治療男性雄性禿具有不錯的療效。其用法為每日服用一次，每次1毫克，惟其會造成男性胎兒的性器官異常，因此對想懷孕的婦女絕對禁用。此外，finasteride對停經婦女的療效亦不顯著。
4.Tretinoin(Retin-A)
Minoxidil 輔以外用Tretinoin合併治療，亦有些許成效。
5.其他療法：植髮、戴假髮皆可考慮。
圓禿
常用治療方式依掉髮範圍來作選擇，如表三所示：
1. 類固醇
(1)病灶內類固醇注射：為首選治療方法，常用的藥物為 triamcinolone acetonide（kenalog）。將5mg/ml的kenalog(最多3ml)，以30#針頭，每1cm間隔分散注射在禿髮區域的真皮層，每處注射0.1ml，每4-6週可重覆一次，約4週後毛髮生長會較明顯。
主要副作用是常會造成局部皮膚萎縮，但只要小心地將藥物打到真皮而非表皮或皮下脂肪的話，此副作用可減至最小。
(2)外用類固醇：沒有病灶內注射有效。將1ml中效類固醇溶液或藥水塗抹整個頭皮，每天兩次，可併用anthralin或minoxidil來增加療效。
(3)口服類固醇：也稍有療效，只是潛在副作用大，故較少人使用，但對快速進行性圓禿的婦女仍可使用。
2.Minoxidil：對圓禿女性患者而言，5%Minoxidil特別有效，一天兩次，對兒童或怕打針的病患是不錯的替代性選擇，只是美國FDA尚未把外用Minoxidil列為圓禿的治療藥物。
3. Anthralin：為一種安全有效的非專一性免疫調節劑，特別是用於廣泛性圓禿的患者。常見有0.1、0.25、0.5及1.0%的cream製劑，開始使用時每天一次，每次5分鐘，漸漸延長到每次1小時。每次用完後，頭皮要用溫水浸潤再用洗髮精洗淨。約2-3個月後可見新生毛髮成長，六個月內，約 25%病患有不錯的療效。
結 論
女性掉髮成因很多，可能是多重基因決定，也有可能和雄性素有關，雖然多數並無危及生命危險，但身為基層醫師，遇到此類病患時，應了解掉髮對患者的身心、生活品質影響十分重大，即使現在可選擇的治療方式仍然有限，但對某些患者而言仍有不錯的療效。而除了給予藥物外，更應加強患者的心理建設，給予支持與鼓勵，協助患者恢復信心，勇於接受治療。此外，若藥物治療無效、病情嚴重或病灶廣泛、或伴隨重大疾病、精神疾患時，則應適時轉診，以免延誤病情。
參考資料
- Thiedke CC: Alopecia in Women. Am Fam Physician 2003; 67: 1007-14.
- Brich MP, Lalla SL, Messenger AG: Female pattern hair loss. Clin Exp Dermatol. 2002; 27:383-8.
- Olsen EA: Female pattern hair loss. J Am Acad Dermatol 2001; 45: S70-80.
- Shapiro J, Wiseman M, Liu H: Practical management of hair loss. Can Fam Physician 2000; 46: 1469-77.
Price VH. Treatment of hair loss. N Eng J Med 1999; 341: 964-73.
